Un cambio en la estrategia de vacunación evitó el ciclo de la fiebre amarilla urbana en São Paulo, Brasil

En un artículo publicado en la revista Scientific Reports, científicos demuestran que el virus se desplazó un km por día durante los últimos brotes silvestres registrados en este estado entre 2016 y 2019, llegando a municipios donde nunca lo había hecho antes. Y advierten que esta situación puede repetirse

Por Karina Ninni  |  Agência FAPESP – La fiebre amarilla es una enfermedad viral no contagiosa que posee dos ciclos de transmisión: uno silvestre y uno urbano. En el primero, el virus circula entre monos, transmitido en Brasil por los mosquitos de los géneros Haemagogus y Sabethes (que pican a los primates infectados y luego infectan a otros monos). En el segundo, el microorganismo circula entre humanos transmitido por el mosquito Aedes aegypti (hombre-mosquito-hombre). Brasil no registra casos de fiebre amarilla urbana desde 1942, pero la versión silvestre puede afectar accidentalmente a personas que viven cerca de bosques y montes, o que suelen visitarlos.

Esto fue lo que sucedió durante los últimos brotes silvestres en São Paulo, entre 2016 y 2019. De acuerdo con un artículo publicado en la revista Scientific Reports, en donde se describe el proceso de propagación de la enfermedad en el estado, la dolencia victimó a personas en lugares muy cercanos a la capital paulista y en municipios carentes de recomendación vacunal, pues nunca se habían visto afectados, como Campinas. Si la estrategia de vacunación no hubiese sido adaptada a las circunstancias, los efectos podrían haber sido mucho peores y resultar en una mayor cantidad de fallecimientos, tal como lo revelan ahora los científicos.
 
“Pasamos por un riesgo grande de que se reintroduzca la fiebre amarilla urbana en localidades aledañas a la ciudad de São Paulo. Una epidemia urbana habría tenido efectos gravísimos y sería un retroceso”, dice Francisco Chiaravalloti Neto, docente del Departamento de Epidemiología de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de São Paulo (FSP-USP) y coautor del trabajo, realizado con el apoyo de la FAPESP. 

Se registraron dos olas de fiebre amarilla entre 2016 y 2019: una proveniente del oeste hacia el este (2016 y 2017) y otra propagándose desde la zona de Campinas hacia los municipios cercanos a los límites con los estados de Río de Janeiro, Minas Gerais y Paraná, y hasta la costa de São Paulo (de 2017 a 2019). La primera ola salió de São José do Rio Preto en abril de 2016 y llegó a Campinas en agosto de 2017, a una velocidad de 1 kilómetro (Km) por día. “En aquel momento, debido a la baja cobertura de vacunación, los casos en humanos aumentaron y la enfermedad se propagó en dirección hacia São Paulo capital, al litoral, a la zona de Vale do Paraíba [este del estado] y [a la ciudad de] Sorocaba a la misma velocidad, y también hacia Vale do Ribeira [sur del estado], en donde avanzó más lentamente”, recuerda el profesor de la FSP-USP.
 
La estrategia de vacunación del Ministerio de Salud de Brasil y de la secretaría del área del estado en esos casos consiste en inmunizar a toda la población del municipio que se encuentra en riesgo y también a la de los municipios aledaños. “Pero cuando la enfermedad llegó a Campinas, la División de Inmunización del Estado desistió de esa estrategia, que incluía vacunar a la ciudad entera y a los municipios lindantes, tales como Indaiatuba y Paulínia, y decidió vacunar en ciudades como Jundiaí, Jarinu y Itatiba, pues se detectó que hacia allí estaba migrando el virus. En aquel momento, Campinas y las ciudades linderas sumaban más de un millón de habitantes, pero en el estado había disponibles menos de un millón de dosis”, resume Adriano Pinter, investigador científico de la Superintendencia de Control de Endemias (Sucen), organismo de la Secretaría de Salud del Estado de São Paulo, y coautor del trabajo. 

Pinter afirma que en Mairiporã, ciudad en la cual se registraron 181 casos en humanos, la cobertura se ubicaba alrededor del 80 % cuando llegó la enfermedad (por desdicha, cerca de Navidad, época del año en que aumenta la cantidad de visitantes). “Si en Mairiporã se registraron más de 100 fallecimientos aun con una cobertura vacunal superior al 80 %, ¿imagínese si no se hubiese vacunado?”, pregunta, y subraya a su vez que en la mayoría de las ciudades sin recomendación vacunal, la cobertura es en general de alrededor del 5 % de la población. “La gente solamente se vacuna cuando va a viajar”.
 
Los científicos advierten que la situación vivida entre 2016 y 2019 puede repetirse. “Debemos estar atentos, pues conocemos el camino que la enfermedad puede transitar. Los estudios indican que esas olas de fiebre amarilla empiezan en la Amazonia y van por los corredores forestales atravesando los estados de Tocantins, Goiás y la zona conocida como Triângulo Mineiro [en Minas Gerais, sudeste de Brasil] hasta llegar al estado de São Paulo, donde se propagan por el litoral y migran hacia el sur. Actualmente, la ola ha llegado a Rio Grande do Sul [estado limítrofe con Uruguay]. Se cree que son olas que se producen cada cinco años. Campinas nunca había sido afectada por el ciclo silvestre: esta fue la primera vez. Y describimos bien ese proceso en el trabajo”, afirma Pinter. 

Hasta el año 1999, la versión silvestre de la fiebre amarilla se restringía a las regiones norte y central de Brasil, con casos esporádicos en la región sudeste del país. Desde la década de 2000, el estado de São Paulo se ha convertido en uno de los centros de expansión y circulación de la enfermedad. Entre 2016 y 2019, se confirmaron 648 casos humanos en el estado, con 230 muertes, y 850 casos en monos o grupos de monos. La fiebre amarilla puede causar síntomas leves, tal como sucede en buena parte de los casos, pero la letalidad en los casos graves es del 40 %.

Un patrón de propagación

Pese a que no es una enfermedad contagiosa, al patrón de difusión que describen los científicos se le denomina propagación “por contagio”, una expresión que hace referencia a la transmisión en el territorio (como si los fragmentos forestales fuesen “contagiosos” uno con respecto a otros). 

De acuerdo con el primer autor del artículo, Alec Brian Lacerda, la difusión de la enfermedad puede darse por expansión, por reubicación o de manera híbrida. “La diseminación por expansión se divide en dos: por contagio, cuando se observa la propagación por cercanía de territorio, o jerárquica, cuando generalmente llega a grandes municipios. En ese caso, la propagación no sigue un patrón de continuidad de territorio, sino que opera por saltos, lo que podría apuntar un indicio de brote urbano.”

En la difusión por reubicación se observa el movimiento migratorio: la enfermedad sale del punto de origen, en donde deja de crecer, y se dirige hacia otro lugar más favorable, creando así un nuevo punto de origen. “Esto sucede cuando hay gente que sale de áreas sin recomendación de vacunación y entra sin vacunarse a áreas con recomendación vacunal. En tanto, en la propagación híbrida también hay una reubicación, pero con el anterior punto de origen estando aún activo. Caracterizamos a los procesos de ese modo y confeccionamos mapas que muestran a los municipios y los casos que se registraron: si eran casos en monos, en humanos o en ambas especies”, explica Lacerda, quien empezó a desarrollar este trabajo cuando aún se desempeñaba como becario de iniciación a la investigación científica de la FAPESP.
 
Según Pinter, en la época en que se concretó la propuesta de vacunación se tuvo en cuenta que el virus estaría propagándose únicamente entre los mosquitos silvestres y, como estos no logran volar mucho, se conjeturó que la difusión podría darse por continuidad de territorio. “Pero quedaba aún una duda sobre si el ser humano tomaba parte o no en la transmisión. En el artículo, confirmamos que eso no sucedió, que la transmisión en efecto se concretó únicamente entre los mosquitos y los primates no humanos, y que llegó al hombre eventualmente, pero este no transmitió, y que la misma no sucedió en la ciudad. En caso de que el ser humano hubiese participado en la transmisión, esta habría sido jerárquica, es decir que las personas habrían aparecido infectadas en las grandes ciudades, y la transmisión daría ‘saltos’ de un lugar a otro. Pero lo que estaba sucediendo indicó que el virus se estaba propagando por las pequeñas ciudades, por continuidad territorial.” 

Dirección y velocidad

Lacerda aclara que el grupo empleó los datos epidemiológicos del Centro de Vigilancia Epidemiológica “Profesor Alexandre Vranjac” (CVE), de la Secretaría de Salud del Estado de São Paulo (casos con monos y casos humanos, por municipio) y también datos de cobertura de vacunación entre 2015 y 2018 del Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI). 

“Utilizamos datos de cobertura vacunal de la población entre 0 y 5 años y a partir de ellos efectuamos una aproximación de la cobertura total para la población, pues los datos disponibles para esa franja etaria constituyen un registro más fiel acerca cómo el sistema de salud llega a la población. Y el propio Ministerio de la Salud recomienda su uso en investigaciones como la nuestra”, dice el investigador.

Con los datos en manos, los científicos aplicaron una técnica estadística llamada krigeado para mapear la expansión del virus. “Estipulamos una fecha para cada municipio, que siempre es la fecha del primer caso, ya sea él humano o de epizootia, después creamos una serie numérica correspondiente a los meses, uniendo los municipios con los meses en que tuvo lugar el comienzo del proceso de difusión, y aplicamos la técnica del krigeado para mapear el fenómeno en el espacio y en el tiempo, creando curvas que muestran cuál fue la dirección y la velocidad de la progresión de la propagación. Con los mapas listos, pudimos compararlos con el mapa de la cobertura de vacunación y arribar a la conclusión de que la epidemia llegó a Campinas cuando había una cobertura de vacunación muy baja o se carecía de recomendación vacunal, por ejemplo”, recuerda Chiaravalloti Neto. 

Los inviernos cálidos

La llegada de la enfermedad a lugares nunca antes afectados plantea diversas hipótesis que deben ponerse a prueba. “La que tiene más sentido para mí se relaciona con los inviernos más cálidos. No debería mosquitos alados en invierno. Debería haber solamente huevos, pues las larvas no sobreviven al frío y se mueren. Pero lo que observamos fue que se concretó la transmisión también durante el invierno en 2017. En otras palabras: los mosquitos estaban volando durante el invierno”, afirma Pinter.

El investigador cree que es posible que los inviernos más fríos hayan sido los responsables del bloqueo de la transmisión del virus en el pasado, con la consiguiente protección de ciudades tales como Campinas y Mairiporã. “Pero ahora tenemos inviernos menos fríos. No estoy refiriéndome a una enorme diferencia de temperatura, sino de 2 °C ó 3 °C. Hay artículos sobre el dengue que muestran que temperaturas de alrededor de 20° C son buenas para el mosquito, en tanto que cuando llegan a 16° C se vuelven impeditivas. Sucede más o menos lo mismo con la fiebre amarilla. Por eso, lo que tiene sentido para mí en medio a tantas hipótesis es que hemos tenido inviernos menos fríos y, cuanto más cálidos estos se vuelvan, más veloces serán esas propagaciones del virus.” 

Los principales síntomas de la enfermedad son la sensación de malestar, dolor de cabeza, fiebre alta, dolor muscular, escalofríos, cansancio, vómitos, náuseas y diarrea, pero la misma puede también afectar a los riñones y al hígado. Afortunadamente, existe la vacuna contra la fiebre amarilla, producida en Brasil desde 1937. Se la ofrece y se la aplica a través del Sistema Único de Salud (SUS), la red de salud pública nacional del país, y brinda protección de por vida. “Nuestro consejo a la población es que se aplique la vacuna”, dicen al unísono los tres autores.
 
Puede accederse a la lectura del artículo intitulado Diffusion of sylvatic yellow fever in the state of São Paulo, Brazil, firmado también por las científicas Leila del Castillo Saad, del CVE, y Priscilla Venâncio Ikefuti, de la FSP-USP, ingresando en el siguiente vínculo: www.nature.com/articles/s41598-021-95539-w.