Cambian los cuidados con pacientes de UTI en ventilación mecánica

En una investigación publicada en The New England Journal of Medicine, se apunta una medida que puede redundar en una merma de la mortalidad de portadores del Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda

Por Karina Toledo

Agência FAPESP – Un estudio brasileño publicado en The New England Journal of Medicine llevará a que se modifique en todo el mundo el tratamiento de los portadores del Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA), que provoca insuficiencia respiratoria y requiere el uso de respiradores artificiales en Unidades de Terapia Intensiva (UTI).

Tras analizar datos de 3.562 participantes en nueve estudios distintos, un grupo de científicos del Instituto del Corazón, dependiente del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (InCor-HC-FMUSP) arribó a la conclusión de que el parámetro más importante cuando se trata de proteger los pulmones de los pacientes en esas condiciones y elevar los índices de supervivencia es la denominada presión de distensión pulmonar, que corresponde a la variación entre la presión alcanzada en la inspiración y la que se registra en la espiración.

“Cuanto mayor sea el valor de la presión de distención, mayor es el riesgo: el límite aceptable sería de alrededor de 15 centímetros de columna de agua (cmH₂O). Antes se creía que lo más importante era mantener la presión máxima (la que se alcanza al final de la inspiración) por debajo de los 30 cmH₂O, pero hemos demostrado que eso no es importante”, afirmó Marcelo Amato, supervisor de la UTI Respiratoria del InCor y coordinador de la investigación apoyada por la FAPESP.

El SDRA se caracteriza por una inflamación del pulmón que favorece la acumulación de líquidos y resulta en un cuadro de insuficiencia respiratoria. Este tipo de complicación es común luego de episodios graves de neumonía, infecciones abdominales y gripes fuertes como las que provoca el virus H1N1 (el de la gripe A). También suele afectar a las víctimas de traumatismos, ahogamiento e incendios, cuando se produce –en el último de estos casos– la inhalación de grandes cantidades de humo.

“El gran problema radica en que el aparato de ventilación mecánica lastima aún más al pulmón, y así es como se dispara un ciclo vicioso en el cual el paciente depende cada vez más del respirador artificial y la máquina a su vez puede agravar más todavía el cuadro respiratorio”, explicó Amato.

De acuerdo con el investigador, este daño se relaciona fundamentalmente con dos factores: la alta concentración de oxígeno inhalada –que es necesaria para mantener al paciente vivo– y el exceso de energía y presión con que el aparato inyecta el aire dentro de los pulmones.

“Actualmente sabemos que ésa fue la causa de la muerte del presidente brasileño Tancredo Neves, por ejemplo. Se lo operó para extraerle un tumor del intestino y terminó desarrollando una septicemia abdominal, y, posteriormente, SDRA. Terminó falleciendo como producto de una insuficiencia respiratoria, pues el tratamiento estándar de ese entonces era agresivo para los pulmones”, comentó Amato.

Un cambio de paradigma

El empleo de principios de la fisiología pulmonar para desarrollar estrategias protectoras de ventilación mecánica constituye una línea de investigación de la UTI Respiratoria del InCor que se viene desarrollando desde finales de la década de 1980.

En un estudio publicado en 1998, también en The New England Journal of Medicine, el grupo demostró que era posible hacer disminuir la mortalidad entre portadores de SDRA del 70% al 40% al implementar una estrategia personalizada de ventilación.

De acuerdo con dicho estudio, se podrían salvar muchas vidas de ajustarse ciertos parámetros de acuerdo con el perfil de cada paciente, tales como el volumen corriente (la cantidad de aire que entra en cada respiración), la presión mínima y la presión máxima del respirador artificial.

Según Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho, docente de Neumología de la FMUSP y coautor de los estudios, ese protocolo de tratamiento modificó toda la ventilación mecánica practicada en Brasil y en el mundo.

“Hasta ese momento, ninguna medida había redundado en una disminución tan drástica de la mortalidad en el área de medicina intensiva, y eso planteó la sospecha de que los datos no estuvieran correctos. Fue entonces que se realizaron diversos estudios con el objetivo de confirmar los hallazgos”, comentó Amato.

Se seleccionaron entonces datos de nueve de esos estudios subsiguientes, provenientes de países tales como tales Estados Unidos, Canadá y Francia, para integrar el análisis coordinado por Amato.

“Entramos en contacto con cada uno de los científicos principales y mapeamos todo el banco de datos de cada uno de esos estudios. De esa forma, tuvimos acceso a la información completa de los 3.562 pacientes”, comentó el investigador.

Con la utilización de un método estadístico conocido como análisis de mediación, el grupo investigó entre las distintas variables que podrían estar implicadas en la mortalidad de pacientes con SDRA –entre ellas la presión máxima, la presión mínima, la presión media, el volumen corriente y la frecuencia respiratoria– cuál se ubicaría más cerca de constituir un agente causal de muerte.

“Algunos estudios experimentales realizados en el Laboratorio de Investigación Médica – Neumología Experimental de la Facultad de Medicina de la USP sugerían que la presión motriz sería el mediador. Esos estudios no ayudaron a formular la hipótesis”, comentó Amato.

A juicio del científico, este descubrimiento será sumamente importante en el cuidado de pacientes con SDRA y “evitará muchas decisiones erróneas cuando se está al lado de una cama de una UTI”.

“Muchas veces el médico observa que la presión máxima está sobrepasando el límite clásico de 30 cmH₂O y cree que debe tomar una decisión urgente, cuando a decir verdad la presión de distensión pulmonar se ubica en valores razonables y no es necesario que él haga nada. O, más común aún, es que el médico se mantenga tranquilo porque la presión máxima se ubica por debajo de los 30 cmH₂O, y no toma ninguna medida, incluso cuando la presión de distensión pulmonar está alta, lo cual resulta peligrosísimo”, comentó Amato.

Los suscriptores de la revista pueden leer el artículo intitulado Driving Pressure and Survival in the Acute Respiratory Distress Syndrome (doi: 10.1056/NEJMsa1410639) en la siguiente dirección: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1410639.