Los desafíos para la eliminación del paludismo en Brasil

La cantidad de casos es la menor en 35 años, y el país puede llegar a la erradicación de la enfermedad, pero la transmisión por Plasmodium falciparum preocupa a los investigadores

Por Peter Moon  |  Agência FAPESP – El paludismo constituye uno de los principales problemas de salud pública en el mundo en desarrollo, y en el continente americano, el destacado sigue siendo Brasil. El país responde por alrededor del 42% de los casos de esta enfermedad registrados en toda América. En 2014, fueron aproximadamente 144 mil casos confirmados en Brasil, con 41 muertes.

En tanto, las buenas noticias indican que la cantidad de casos es la menor en 35 años, la dimensión geográfica de la transmisión de la enfermedad se ha venido achicando y ha habido un notable progreso rumbo a la erradicación de la enfermedad en el país, según el artículo intitulado Challenges for malaria elimination in Brazil, publicado en el Malaria Journal por Marcelo Urbano Ferreira, de la Universidad de São Paulo (USP), y Marcia Castro, de la Harvard T.H. Chan School of Public Health. Brasil, según destacan los científicos, fue uno de los países que alcanzaron la Meta del Milenio de disminución de casos de la enfermedad un 75% entre 2000 y 2015.

En el artículo se traza un panorama de la historia del paludismo en Brasil en el siglo XX, se efectúa un repaso de las importantes lecciones aprendidas con las políticas de control pasadas y presentes y se plantea una discusión con respecto a los desafíos científicos y logísticos que pueden impactar sobre los esfuerzos en pos de la erradicación de la enfermedad, tal como el Plan para la Eliminación de la Malaria en Brasil, lanzado por el Ministerio de Salud en noviembre de 2015.

Uno de los principales expertos en paludismo en el país es Marcelo Urbano Ferreira, profesor titular e investigador del Instituto de Ciencias Biomédicas (ICB) de la USP, quien integra el Grupo Técnico Asesor en Paludismo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Urbano Ferreira cuenta con más de 150 publicaciones referentes al estudio, la epidemiología y la prevención de la malaria, que han sido objeto de más de 3.200 citas.

En el transcurso de los años, Urbano Ferreira se ha hecho acreedor a distintos tipos de ayuda de la FAPESP para la realización de sus investigaciones. En una de ellas desarrolló una metodología destinada a la detección de casos asintomáticos de paludismo en la Amazonia, es decir, la búsqueda de individuos infectados que puedan haber pasado desapercibidos con relación al diagnóstico. En 2015, el investigador coordinó la organización de la Escuela São Paulo de Ciencia Avanzada para la Erradicación del Paludismo (lea más en: agencia.fapesp.br/22101), que reunió en São Paulo a investigadores y estudiantes de distintos países.

Agência FAPESP – ¿Cual es a situación actual de Brasil en relación a la malaria?
Marcelo Urbano Ferreira – Este momento es sumamente interesante para pensar medidas de control del paludismo, no sólo porque en Brasil se ha observado una disminución acentuada de la cantidad de casos, sino también debido a los avances en el combate mundial contra la enfermedad. Una de las Metas del Milenio de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) consistía en reducir el total mundial de casos un 75% entre 2000 y 2015. Brasil fue uno de los países que lograron la meta. Todavía encabezamos la lista de países en lo que hace al total de casos en América, pero nuestra participación ha caído del 76,8% en 2000 al 42% en 2014. Estamos haciendo progresos significativos. El número de casos es el más bajo en 35 años. Muchas de las acciones exitosas contra la malaria, realizadas fundamentalmente en África, se deben a las inversiones realizadas por la Fundación Bill y Melinda Gates. Bill Gates dijo que quiere estar vivo a la hora de ver la eliminación de la malaria del mundo, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) sostiene que puede erradicársela.

Agência FAPESP – ¿La ONU plantea nuevas metas de reducción de casos después de 2015?
Urbano Ferreira – Sí, las metas de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (Sustainable Development Goals) de las Naciones Unidas prevén una disminución de la cifra global de casos de malaria un 90% hasta 2030, con su completa eliminación en 35 países. En Brasil, la meta estipulada por el Ministerio de Salud es la eliminación de los casos asociados al protozoario Plasmodium falciparum en 2030. El P. falciparum transmite la forma más peligrosa de la enfermedad, responsable del 90% de las muertes que ésta provoca. En Brasil, este protozoario se encuentra circunscrito a algunos focos y tenemos una ventana de oportunidad que debemos aprovechar, mientras los protozoos no desarrollan resistencia contra los medicamentos antipalúdicos. En el caso del P. falciparum, los parásitos han venido adquiriendo resistencia desde la década de 1960, cuando se volvieron tolerantes a la cloroquina, que aún se utiliza en el tratamiento contra el Plasmodium vivax, la forma más común de malaria. En Brasil aún no existe indicación de casos de malaria resistente como si los hay en el delta del río Mekong, en el Sudeste Asiático, por ejemplo. Pero esto no quiere decir que estos casos no puedan surgir. O eliminamos el paludismo ahora o no lo logramos nunca más.

Agência FAPESP – En una mirada retrospectiva, ¿cómo se ve el combate contra la malaria en Brasil?
Urbano Ferreira – Brasil tardó para prestarle atención a esta enfermedad. Mientras que muchos países reunían estadísticas epidemiológicas desde los años 1920, el gobierno brasileño recién empezó a realizar un estudio –ni siquiera se trataba de estadísticas, sino de estimaciones– luego de la Segunda Guerra Mundial. Fue también cuando empezó a usar insecticida [DDT] en las viviendas para exterminar a los mosquitos transmisores, y larvicidas para eliminar sus criaderos. En 1957, fueron 257 mil casos distribuidos por Brasil. Todo venía progresando bien en la década de 1960. Prueba de ello fue que se logró llegar a una marca mínima histórica de 52 mil casos, el 60% de ellos en la Amazonia, en 1970.

Agência FAPESP – ¿Y que pasó a partir de allí?
Urbano Ferreira – El gobierno militar implementó políticas de ocupación de la Amazonia. En términos de prevención y de combate contra la malaria, fue un desastre. El gobierno incentivó la radicación de más de un millón de migrantes en la Amazonia. Eran en su inmensa mayoría personas sin resistencia a la enfermedad, pues muchas provenían de regiones tales como el sur y el sudeste del país, donde la misma había sido eliminada hacía décadas. Y esa gente fue a vivir en ambientes de monte cerrado. Las décadas de 1970 y 1980 fueron los años de la explosión del paludismo en la Amazonia. Otra razón para la expansión de este mal fue la explosión minera en la Amazonia, que aún hoy en día sigue teniendo importancia en la transmisión. Las minas constituyen típicamente una tragedia con relación a la malaria. Esta suma de factores llevó a la enfermedad a un pico en 1999, con 632 mil casos.

Agência FAPESP – ¿Qué se ha hecho para revertir esta situación?
Urbano Ferreira – A partir de aquel apogeo de la enfermedad, empezó a una detectarse una tendencia a la baja, fundamentalmente con relación al P. falciparum. En el caso de P. vivax, la disminución llegó más tarde, a partir de 2005. ¿Por qué el primero empezó a mermar antes? Porque representa una enfermedad de más fácil tratamiento que en el caso del P. vivax. Si se trata a los individuos precozmente, durante el estadio clínico de la enfermedad, cuando están con fiebre y escalofríos, se elimina al P. falciparum antes de que se llegue a la fase de transmisión, cuando el paciente ya se encuentra mejor, pero el protozoario sigue estando presente en su sangre. En ese momento, basta con que el individuo sea picado para que le transmita el P. falciparum al mosquito y así le dé continuidad al ciclo de infección. En el caso del P. vivax, no es así. Pese a que es una forma más suave de malaria, el individuo entra en la fase de transmisión cuando aún se está sintiendo mal. Están también los casos en que el parásito permanece hibernando en el hígado, para resurgir meses o años después, en una recaída de la enfermedad. Para revertir esta situación, el gobierno brasileño implementó en la década de 1990 una gran política de monitoreo epidemiológico, diagnóstico precoz, tratamiento y prevención de la enfermedad. Como el uso de DDT ya no es posible [ese insecticida se prohibió en Brasil en 2009], hubo que recurrir a otros métodos de combate contra los vectores, como la distribución de mosquiteros con insecticidas de larga duración solventada por el Banco Mundial. Toda esa acción efectiva redujo los casos de los 615 mil de 2000, con 243 muertes, a 142 mil en 2014, con 41 muertes.

Agência FAPESP – ¿Cuáles son los principales desafíos en el combate contra el paludismo en Brasil?
Urbano Ferreira – No han cambiado mucho. El principal sigue siendo el mismo: el tamaño del país. Es decir, la complejidad logística, las enormes distancias y el aislamiento de centenas de comunidades de la Amazonia, la zona donde la malaria es endémica. Para afrentar esta realidad, no cabe sino redoblar el monitoreo epidemiológico y el control de vectores, al tiempo que no se pierda de vista la posibilidad de surgimiento de resistencia a los medicamentos en los parásitos. Un estudio realizado en las Guayanas, que aún no ha sido confirmado, sugiere que pueden existir en esa región casos de la enfermedad resistentes al tratamiento con derivados de artemisinina. Esto preocupa, pues toda la zona de frontera entre las tres Guayanas, Venezuela y Brasil posee minas –la mayoría del otro lado de la frontera– donde la mayor parte de los mineros −15 mil− son brasileños. Cuando las minas se agotan, esos brasileños regresan al país y pueden volver a sus regiones de origen llevando con ellos la enfermedad.

Agência FAPESP – ¿Otro reto es el diagnóstico?
Urbano Ferreira – Exactamente. Por cada individuo enfermo existe una gran cantidad de individuos asintomáticos: de cinco a diez. Están infectados, pero no exhiben señales de la enfermedad. Tienen el parásito en la sangre y pueden permanecer meses sin síntomas, volviéndose pacientes crónicos y transmitiendo los parásitos de la malaria a los mosquitos. El medio más común de confirmación de casos de paludismo es mediante el análisis microscópico. Pero tales individuos pueden tener baja densidad de protozoos en la sangre y escapar así del diagnóstico. Por eso hemos empezado a usar nuevas técnicas de laboratorio más sensibles, con técnicas moleculares como la PCR [reacción en cadena de la polimerasa].

Agência FAPESP – ¿Dónde es más preocupante la situación?
Urbano Ferreira – No lo es más en las minas, pese a que éstas siguen constituyendo focos importantes de transmisión, fundamentalmente en la zona de frontera. La región más afectada por el paludismo actualmente en Brasil es el valle del río Juruá, en el oeste del estado de Acre. Allí viven 120 mil personas en cuatro municipios, que concentraron en 2014 una tercera parte de todos los casos de malaria del país, con un 46% de incidencia de P. falciparum, u ocho mil casos.

Agência FAPESP – ¿Por qué es tan grande allí el problema?
Urbano Ferreira – La razón para tamaña concentración de los casos en una sola región radica en el desarrollo de la piscicultura en la Amazonia. Hubo un incentivo gubernamental a la cría de peces de agua dulce y muchos propietarios rurales construyeron estanques para criar peces. Como las orillas de esos estanques no están limpias, crece en ellas una vegetación que sirve de refugio para las larvas de los mosquitos. Y cuando alguien abandona el emprendimiento, sencillamente abandona el estanque, que se convierte entonces en un criadero de vectores. Debido a que no es posible obligar a esas personas a abandonar el negocio, que constituye una forma de subsistencia, la acción que debe estudiarse [junto al Ministerio de Salud] es la aplicación de insecticidas biológicos contra las larvas en los estanques, y hay que obligar a sus propietarios a mantener sus orillas limpias. El insecticida no les causa ningún daño a los peces ni a quienes los comen, pero resulta fatal para las larvas.

Agência FAPESP – ¿Usted cree que será posible alcanzar la meta de disminución del 75% de los casos en 2030?
Urbano Ferreira – Confieso que era más optimista a comienzos de 2016, cuando terminamos de escribir el artículo publicado en Malaria Journal. Pero la Propuesta de Enmienda Constitucional 55, que amenaza congelar los gastos del gobierno federal por 20 años, puede hacer que Brasil pierda décadas de avance en el combate contra la malaria. Puede ocurrir una catástrofe que nuestros nietos estudiarán en la escuela un día. Pero, si todo sigue sobre rieles, de contar con políticas públicas consistentes y estables, creo que sí, que es factible lograr una disminución de los casos de un 75%, y eventualmente incluso su erradicación. Si controlamos los casos en el valle de Juruá, los casos de P. falciparum en Brasil podrá reducirse a la mitad. El riesgo radica en que sigamos a los países que no lograron cumplir las metas del milenio por falta de inversiones, tal como es el caso de Perú, que vivió en los últimos tres años un rebrote de casos de paludismo. Y ni hablar de Venezuela, donde, debido a la crisis económica, las cifras de casos son alarmantes.

Puede leerse el artículo intitulado Challenges for malaria elimination in Brazil, de Marcelo U. Ferreira y Marcia C. Castro. (doi: 10.1186/s12936-016-1335-1), en el siguiente enlace: malariajournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12936-016-1335-1.