Medidas sencillas pueden reducir la disfunción cognitiva posoperatoria en ancianos

Un estudio brasileño publicado en PLoS One muestra los beneficios de administrar el antiinflamatorio dexametasona antes de las cirugías

Por Karina Toledo  |  Agência FAPESP – La disfunción cognitiva posoperatoria (DCPO) es una condición que suele afectar a pacientes ancianos sometidos a cirugías bajo anestesia general. Se caracteriza usualmente por pérdidas de memoria y de concentración que pueden ser temporales o volverse permanentes e incapacitantes.

Este problema se ha vuelto cada vez más frecuente, tanto en función del envejecimiento de la población como del aumento de la cantidad de procedimientos quirúrgicos en ancianos, generado por el avance de las tecnologías médicas. Datos disponibles en la literatura científica sugieren que los casos anestésico-quirúrgicos que evolucionan con DCPO generan un incremento de la mortalidad durante el primer año después de las intervenciones.

La buena noticia es que, de acuerdo con un estudio publicado el pasado 6 de mayo en la revista PLoS One, dos medidas relativamente sencillas pueden ayudar a reducir la incidencia de DCPO: la administración de una pequeña dosis del antiinflamatorio dexametasona inmediatamente antes de la cirugía y –durante la operación– la evitación de una hipnosis demasiado profunda.

En la actualidad no existe un consenso sobre la profundidad anestésica adecuada y sobre los riesgos de la anestesia muy profunda. Se sabe que, cuando la anestesia es demasiado superficial, cabe la posibilidad de que el paciente tenga recuerdos del proceso operatorio, cosa que es indeseable.

“Nuestros resultados confirman evidencias recientes de que, cuanto más profunda es la hipnosis anestésica, mayor es la incidencia de DCPO. Datos que figuran en la literatura indican que este problema estaría relacionado con una respuesta inflamatoria sistémica inducida por el trauma quirúrgico, que sería lesiva para el sistema nervioso central. Por este motivo, el antiinflamatorio puede tener un efecto protector”, explicó Maria José Carvalho Carmona, docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FMUSP) y coordinadora de la investigación.

La investigación se llevó a cabo con el apoyo de la FAPESP durante el doctorado de Lívia Valentin, la primera autora del artículo.

Se evaluaron 140 pacientes con edades entre 60 y 87 años sometidos a cirugías con anestesia general en el Instituto Central del Hospital de Clínicas (HC) de la FMUSP, la mayoría para remoción de cálculos en la vesícula. Como agente hipnótico se utilizó el anestésico propofol.

“Excluimos los casos de cirugía cardíaca y ortopédica, dos de los procedimientos más asociados con el desarrollo de DCPO y, por ende, los más explorados en estudios anteriores”, explicó Carvalho Carmona.

Antes de las cirugías, los pacientes pasaron por una evaluación del estatus cognitivo: se excluyó a aquéllos que no alcanzaban un puntaje mínimo. A continuación, los seleccionados quedaron divididos aleatoriamente en cuatro grupos. A los del primer grupo no se les aplicó dexametasona y se les indujo una hipnosis anestésica profunda, como la utilizada a menudo en cirugías de gran porte. A los integrantes del segundo grupo tampoco se les administró el antiinflamatorio, pero se les indujo una hipnosis más superficial. En el tercer grupo se aplicó dexametasona e hipnosis profunda. El último grupo recibió la droga antiinflamatoria e hipnosis superficial.

La profundidad anestésica se monitoreó mediante el empleo de una tecnología conocida como BIS (índice biespectral, por sus siglas en inglés), basada en el análisis espectral del trazado del electroencefalograma. Los investigadores consideraron los valores ubicados entre 35 y 45 en ese índice como hipnosis profunda. Valores entre 46 y 55 se consideraron como hipnosis superficial.

En el primer grupo (hipnosis profunda, sin antiinflamatorio), la incidencia de DCPO inmediatamente después de la cirugía fue del 68%, y un 25,3% de los pacientes aún presentaba el problema en el examen realizado al cabo de seis meses.

En el segundo grupo (hipnosis superficial, sin antiinflamatorio), dicho porcentaje cayó al 27,2% luego de la cirugía. Seis meses después, el 21,7% aún exhibía pérdida cognitiva.

En el tercer grupo (dexametasona e hipnosis profunda), la incidencia fue parecida a la del grupo anterior inmediatamente después del procedimiento quirúrgico: de un 25,2%. Sin embargo, en el examen realizado al cabo de seis meses, sólo el 3,1% de los pacientes presentaba todavía DCPO.

En tanto, en el grupo que recibió dexametasona y fue sometido a la aplicación de hipnosis superficial, la incidencia de DCPO cayó al 15,3% en el primer momento y, al cabo de seis meses, todos los pacientes habían recuperado el estatus cognitivo prequirúrgico.

“Los resultados obtenidos refuerzan las evidencias recientes acerca de la importancia de evitar la anestesia profunda. En tanto, con relación al uso de dexametasona, deben realizarse más estudios, preferentemente multicéntricos, para confirmar este hallazgo. Pero existe un fuerte indicio de que esta sustancia puede ser benéfica en muchos casos”, sostuvo Carvalho Carmona.

Para mejorar el diagnóstico

De acuerdo con Carvalho Carmona, los primeros estudios con pacientes que desarrollaron DCPO empezaron a surgir después de la década de 1950. Antes de esa época, difícilmente se realizaban cirugías de gran porte en ancianos. Las investigaciones en el área, por ende, cobraron relevancia fundamentalmente durante los últimos 15 ó 20 años.

“Todavía se discuten las causas y los factores de riesgo de la DCPO, pero poco se habla de la rehabilitación y de las metodologías destinadas a hacer que estos pacientes vuelvan a su condición preoperatoria”, opinó Carvalho Carmona.

Para que el diagnóstico y la rehabilitación sean viables, uno de los desafíos consiste en desarrollar instrumentos prácticos y seguros de evaluación del estatus cognitivo pre y posoperatorio. “Los test actualmente disponibles o son muy largos o, cuando son rápidos, no son confiables. Esto dificulta el seguimiento de los pacientes”, afirmó Carvalho Carmona.

Tal como explicó Valentin, los test neuropsicológicos convencionales son de difícil aplicación y de uso exclusivo del psicólogo especialista en neuropsicología. “Esto dificulta la evaluación cognitiva pre y posquirúrgica, fundamentalmente en equipos multiprofesionales que no cuentan con un neuropsicólogo”, dijo la investigadora.

Con miras a solucionar esta deficiencia, desde que culminó su doctorado, Valentin se ha dedicado a desarrollar –en colaboración con la empresa Izotonic Games– el juego digital MentalPlus. Es un software que evalúa las funciones cognitivas de manera lúdica en 25 minutos, en tanto que la aplicación de una batería de test neuropsicológicos convencionales puede extenderse durante más de dos horas.

El proyecto está llevándose adelante en colaboración con nueve instituciones internacionales, entre las cuales se encuentran Harvard Medical School (Estados Unidos), The University of Copenhagen (Dinamarca), L’Université Paris-Sorbonne (Francia) y The University of Oxford (Reino Unido). La validación del método se está haciendo en la FMUSP bajo la coordinación de Valentin.

“El juego está validándose para su uso en la población en general, como uno de los recursos más actuales destinados a la evaluación de las funciones cognitivas. Asimismo, su utilización puede ayudar a los jugadores en la reorganización de las funciones cognitivas perjudicadas. La idea es que sea un instrumento de dominio público, que no se restrinja al uso a cargo de psicólogos o neuropsicólogos”, afirmó Valentin.