Para disminuir los errores al diagnosticar, investigan cómo piensan los médicos

El análisis de imágenes obtenidas mediante resonancia magnética funcional muestra qué áreas se encuentran activas durante las tareas de diagnóstico de enfermedades y prescripción de tratamientos

Por Karina Toledo  |  Agência FAPESP – Las tareas inherentes al diagnóstico de una enfermedad y a la prescripción de un tratamiento con base en información escrita activan en el cerebro de los médicos los mismos circuitos neuronales que utiliza cualquier persona a la hora de nombrar objetos o animales.

Investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FMUSP), en Brasil, arribaron a esta conclusión tras analizar el funcionamiento cerebral de 31 médicos clínicos mediante de exámenes de resonancia magnética funcional, una tecnología que permite detectar variaciones del flujo sanguíneo como respuesta a la actividad neural.

Los resultados de este estudio, que contó con el apoyo de la FAPESP, salieron publicados en mayo en la revista Scientific Reports, perteneciente al grupo Springer Nature.

“En este trabajo también detectamos mecanismos que pueden llevar a una conclusión diagnóstica prematura. Este tipo de información puede contribuir al desarrollo de herramientas capaces de disminuir este tipo de errores en la práctica médica”, dijo Marcio Melo, investigador del Laboratorio de Informática Médica de la FMUSP y primer autor del artículo.

De acuerdo la información que suministró el científico, los participantes en el estudio se sometieron a dos experimentos distintos. En el primero se le presentaba al médico un conjunto de síntomas, y éste debía entonces identificar la enfermedad en cuestión (síntomas tales como fiebre, tos productiva y condensación pulmonar, por ejemplo, deberían llevar a la conclusión de que se trataba de un caso de neumonía). A modo de comparación, se exhibía información sobre animales u objetos que debían nombrarse (miau, animal doméstico y pelaje negro, por ejemplo, sugerirían que se trataba de un gato).

En el segundo experimento, las pantallas mostraban los nombres de enfermedades, y la tarea consistía en prescribir los tratamientos más adecuados.

La información escrita se comunicó mediante el empleo de un sistema de espejos mientras que los participantes en el estudio se encontraban ubicados dentro del aparato de resonancia magnética. A medida que iban ejecutando las tareas, se iban tomando las imágenes del cerebro y se grababan sus respuestas.

“Nuestro análisis muestra una notable semejanza en la actividad cortical durante las tres tareas –diagnóstico, prescripción y designación de objetos o animales–, lo cual corrobora nuestra hipótesis inicial”, dijo Melo.

Tal como subrayó el investigador, estos hallazgos van al encuentro de los resultados de un estudio publicado anteriormente por su grupo en la revista PLOS ONE, en el cual se investigó el proceso diagnóstico en el ámbito visual. En ese experimento anterior, radiólogos tenían como tarea diagnosticar lesiones o identificar animales insertados en radiografías del tórax. Al igual que en el presente trabajo, se observó entonces que las áreas cerebrales que se activaron durante el diagnóstico fueron muy similares a las que lo hacían al momento de nombrar animales (lea más en: agencia.fapesp.br/14964).

“Es importante destacar que en el estudio actual, las respuestas con más de un diagnóstico fueron evocadas por un 80,7% de los participantes al menos una vez durante la ejecución de las tareas. En respuesta al síntoma de desgano, por ejemplo, un participante contestó ‘depresión’ y ‘hipotiroidismo’. Esto demuestra que un proceso complejo, tal como lo es la evocación de diagnósticos diferenciales, puede ocurrir en pocos segundos”, comentó.

El exceso de certeza puede ser perjudicial

El grupo de la USP considera que tanto el acto de diagnosticar una enfermedad como el de prescribir un tratamiento son procesos de toma de decisiones. La incertidumbre es grande al principio, pero a medida que se van acumulando evidencias, se llega a un umbral confianza y el médico toma su decisión.

En el experimento realizado, la toma de decisión correspondía al momento en que el médico verbalizaba el diagnóstico o el tratamiento.

Tal como comentó Melo, las imágenes de resonancia mostraron que cuando los médicos se deparaban con alguna información diagnóstica inespecífica (que puede estar asociada con distintas enfermedades, como en el caso de la fiebre), se incrementaba la actividad en un sistema cerebral conocido como red atencional fronto-parietal (RAFP). Sin embargo, si al comienzo de la tarea se le suministraba al participante una información fuertemente asociada con una enfermedad –un análisis de VIH positivo, por ejemplo–, el monitoreo atencional a través de la RAFP disminuía.

De acuerdo con el investigador, estos datos le dan asidero a la hipótesis de que la disminución del nivel de incertidumbre –cuya señalización se detecta por la merma de la actividad de la RAFP– estaría implicada en el disparo de la toma de decisión.

“Por ende, nuestros análisis sugieren que la toma de decisiones puede concretarse prematuramente en caso de que el médico tenga contacto de entrada con una información con alto poder diagnóstico. Un examen que indica un bajo nivel de tiroxina, por ejemplo, podría llevar al médico a diagnosticar correctamente un hipotiroidismo. Por otra parte, la seguridad diagnóstica puede derivar en una interrupción prematura de un examen e impediría la detección de una depresión asociada. La conclusión diagnóstica prematura es una causa importante y frecuente de errores médicos”, dijo Melo.

Para el investigador, una manera de prevenir el cierre prematuro de la investigación sería mostrare de entrada al médico una lista de opciones diagnósticas mediante el empleo de un sistema de soporte computarizado, que podría a su vez ir acoplado a la historia clínica electrónica, por ejemplo. “Esto elevaría el grado de incertidumbre y, por consiguiente, acentuaría la atención en el proceso de examinar al paciente”, opinó.

Otra conclusión importante que se desprende de este artículo indica que, aparentemente, los médicos sólo toman conciencia de sus decisiones cuando empiezan a verbalizarlas.

Según Melo, las imágenes revelaron una “inesperada y dramática” alteración en la actividad cerebral entre los períodos decisorios y el comienzo de la enunciación de las respuestas. “Cuando empezaron a hablar, se detectó un fuerte incremento de la actividad en una amplia red de estructuras cerebrales relacionadas con la conciencia y, concomitantemente, con áreas ligadas al monitoreo auditivo”, sostuvo.

Este hallazgo, que se concreta en fracciones de segundo, sólo pudo detectarse merced a la aplicación de una nueva metodología desarrollada por el grupo de la FMUSP, que permitió aumentar la resolución temporal del análisis de los datos de resonancia magnética funcional. En dicho estudio, se tomó una imagen compuesta por la superposición de 43 lonchas del cerebro de alrededor de 3 milímetros cada 2,3 segundos.

“De aplicarse el modelo más común, el análisis se basaría en la actividad cerebral media en esas 43 lonchas. La innovación en este caso consistió en introducir en el modelo matemático de análisis de los datos la actividad en cada una de las 43 rodajas. Esto hizo posible la investigación de la actividad cerebral a intervalos de tiempo de 400 milisegundos”, comentó Melo.

Según el investigador, estos resultados indican que los médicos participantes en el estudio necesitaban escuchar sus propias respuestas para tener conciencia de sus conclusiones diagnósticas.

“Necesitamos escucharnos hablando en voz alta o en la imaginación para saber qué estamos pensando. Ya se había sugerido esta idea anteriormente, pero ahora hemos mostrado la primera evidencia experimental de tal hipótesis. Es un indicio que aún deberá corroborarse mediante experimentos que aborden específicamente este asunto y que puede tener implicaciones más amplias, al ayudar a entender de qué manera la gente en general toma conciencia de lo que está pensando”, concluyó.

Puede leerse el artículo intitulado How doctors diagnose diseases and prescribe treatments: an fMRI study of diagnostic salience en el siguiente enlace: nature.com/articles/s41598-017-01482-0.