Perfiles clínico-inmunológicos de infección de la leishmaniasis visceral

La clasificación de los diferentes estadios impulsa el avance del conocimiento sobre la dinámica de la evolución de la enfermedad

Por Elton Alisson

Agência FAPESP – Al atender y realizar un seguimiento durante más de 20 años con personas infectadas con el protozoo Leishmania (L.) infantum chagasi –el agente etiológico de la leishmaniasis visceral americana (LVA)– en áreas endémicas de la enfermedad en la Amazonia, científicos del Laboratorio de Patología de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FMUSP) y del Laboratorio de Leishmaniasis Prof. Dr. Ralph Lainson, del Instituto Evandro Chagas, de Belém, estado de Pará, se deparaban con una situación intrigante.

Del total de personas diagnosticadas con la infección, el 90% desarrollaba resistencia, y menos del 10% presentaba síntomas de la enfermedad transmitida por el protozoario, que ataca a órganos tales como el bazo y el hígado, y puede ocasionar la muerte si no se la diagnostica y se la trata adecuadamente.

“Las personas con resistencia a la enfermedad permanecían sanas pese a haber estado en contacto con el parásito y presentar reacciones inmunológicas indicativas de la infección”, declaró Carlos Eduardo Pereira Corbett, jefe del laboratorio y docente del Departamento de Patología de la FMUSP, a Agência FAPESP.

Intrigados con esto, científicos de la institución, en colaboración con el investigador Fernando Silveira, del Instituto Evandro Chagas, realizaron estudios que revelaron que los perfiles clínico-inmunológicos de las personas infectadas con el L. (L.) i. chagasi iban más allá de los que ellos y los profesionales de la salud conocían hasta ese momento.

Al identificar marcadores inmunológicos de los distintos perfiles, los investigadores empezaron a avanzar en el conocimiento concerniente a la dinámica de la evolución de la infección.

El estudio, producto de un Proyecto Temático realizado con el apoyo de la FAPESP, se publicó en las revistas Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene y Parasitology Research.

“Identificamos y caracterizamos cada una de las distintas formas clínicas e inmunológicas de la infección humana por el protozoo causante de la leishmaniasis visceral americana”, dijo Corbett. “Con base en dicha clasificación, logramos detectar a las personas infectadas que evolucionan hacia el polo de resistencia o de susceptibilidad para el desarrollo de la infección”, explicó el investigador, quien coordinó el estudio.

De acuerdo con Corbett, hasta ahora se habían clasificado tres formas clínicas de la infección humana por L. (L.) i. chagasi, detectadas durante la década de 1980 en el nordeste de Brasil mediante la aplicación de test cutáneos de hipersensibilidad retardada o tardía (DTH) –que evalúan las respuestas celulares a antígenos comunes en la piel– y test serológicos de ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay), que posibilitan la detección de marcadores inmunológicos de enfermedades en el plasma sanguíneo.

Dos de esas tres son formas sintomáticas de la infección –la llamada LVA clásica y la subclínica oligosintomática– y aparecen en menos del 10% de las personas infectadas. En tanto, la tercera es un tipo de infección asintomática, manifestada por más de 90% de los casos de la infección.

En la forma sintomática clásica, la LVA se caracteriza por la existencia de fiebre, disminución de la fuerza física (astenia), pérdida de peso, desnutrición grave (caquexia) y hepatoesplenomegalia (agrandamiento del hígado y del bazo), entre otros síntomas.

En tanto, en la forma oligosintomática, el paciente exhibe fiebre baja –o no tiene fiebre– y un discreto aumento del hígado y del bazo.

En el caso de infección asintomática, la serología puede ser positiva y el parásito es encontrado en tejidos del paciente, pero éste no manifiesta los síntomas de la enfermedad.

“Pese a que la persona infectada se muestra clínicamente asintomática, desde el punto de vista de la relación con el parásito, no se encuentra totalmente resistente, toda vez que también fue infectada de la misma manera que los otros pacientes con cuadros sintomáticos”, detalló Corbett.

Nuevos perfiles clínico-inmunológicos

Con un estudio realizado en el marco del Proyecto Temático apoyado por la FAPESP con 946 habitantes de áreas endémicas de LVA en Pará, los científicos validaron esos tres perfiles clínico-inmunológicos de la infección. Asimismo, identificaron dos nuevos: la infección subclínica resistente y la infección inicial indeterminada.

“Resulta fundamental el seguimiento de los casos del perfil clínico-inmunológico de infección inicial indeterminada para efectuar el control epidemiológico de la infección y el diagnóstico precoz de la leishmaniasis visceral americana, pues, entre esos pacientes, hay gente con condiciones genéticas de susceptibilidad para desarrollar la enfermedad”, afirmó Corbett.

“Esos casos se detectan pues presentan una reacción serológica positiva para la inmunoglobulina M [IgM], que es un marcador de infección aguda patogénica”, explicó.

Según el investigador, los casos de infección inicial indeterminada, que no presentan el marcador inmunológico patogénico (IgM), evolucionan hacia el perfil de infección subclínica resistente, que tiene el carácter de resistencia a la infección, evidenciada por la reacción intradérmica de Montenegro (RIM) positiva, un test reactivo para leishmaniasis que evalúa la presencia de inflamación o erupciones cutáneas inducidas por la inyección en la piel de una solución con antígenos inactivos.

“Con base en el perfil de infección subclínica resistente, los casos evolucionan finalmente hacia el polo de resistencia, que representa el fin de la línea de la infección para las personas que tienen resistencia inmunogenética.”

Hipersensibilidad tardía

Para efectuar la caracterización de las formas clínico-inmunológicas de la infección, los investigadores aplicaron en 946 habitantes de un área endémica el test RIM de reacción de inmunofluorescencia indirecta (RIFI) –con un antígeno especie-específico de L. (L.) i. chagasi, para determinar la reacción de hipersensibilidad– que indica el carácter de resistencia y de respuesta de anticuerpos al agente infeccioso.

De ese total, 231 tuvieron un diagnóstico positivo para la infección, es decir, presentaron reactividad a la RIM o a la RIFI o a ambos marcadores inmunológicos de la infección. Se clasificó en el perfil de infección asintomática al 73,2%; el 12,1% lo fue en el perfil de infección subclínica resistente; el 9,9% en el de infección inicial indeterminada; el 2,6% en el de infección sintomática, y el 2,2% en el de infección subclínica oligosintomática.

Al medir la respuesta inmune a la infección por el protozoario de las personas, los investigadores detectaron que la resistencia se encuentra fuertemente vinculada con la respuesta de hipersensibilidad retrasada o tardía (DTH), un tipo de inmunidad celular que induce la producción de dos citocinas (las proteínas que modulan la función de células) –IFN-γ y TNF-α–, que hacen que las células macrófagas (huéspedes) infectadas por el parásito produzcan óxido nítrico para destruirlo.

Las personas clasificadas en los perfiles de infección asintomática y de infección subclínica resistente expresan esa respuesta inmune.

En tanto, los clasificados en los perfiles de infección sintomática y de infección subclínica oligosintomática no expresan DTH y tienen una fuerte expresión de respuesta humoral (mediada por anticuerpos tales como las inmunoglobulinas IgG) y citocinas como la interleucina-10 (IL-10), que tienen la capacidad de suprimir la función de la citocina IFN-γ y, por consiguiente, de desactivar a las células macrófagas, favoreciendo así la multiplicación del parásito y la susceptibilidad a la enfermedad.

Por otra parte, en el caso del perfil de infección inicial indeterminada, caracterizado por una débil respuesta de la inmunoglobulina IgG y una expresión negativa de DTH, la respuesta inmune de los casos que evolucionaron hacia la infección asintomática exhibió una baja producción de IL-10, con niveles similares a los de los perfiles de infección subclínica resistente.

“El perfil de infección inicial indeterminada desempeña un papel fundamental en la dinámica de evolución de la infección”, afirmó Corbett. “A partir de ese perfil, el cuadro clínico e inmunológico puede evolucionar tanto hacia los perfiles de infección subclínica resistente como hacia la infección asintomática o hacia la infección subclínica oligosintomática y la infección sintomática, dependiendo del carácter inmunogenético de la persona.”

De las 23 personas clasificadas en el estudio en el perfil de infección inicial indeterminada, sólo una evolucionó hacia el cuadro de infección sintomática.

Nueve casos evolucionaron hacia la infección subclínica resistente, ocho permanecieron como infección inicial indeterminada y cinco casos avanzaron hacia la infección subclínica oligosintomática, según apuntaron los investigadores.

“Estamos proponiendo estudios adicionales para identificar otros nuevos marcadores inmunológicos que puedan indicar con exactitud la dirección de una infección inicial indeterminada”, dijo Marcia Dalastra Laurenti, docente de la FMUSP y una de las investigadoras principales del proyecto. “Intentaremos identificar factores predictivos de susceptibilidad o de resistencia a la enfermedad.”

El perfil genético del paciente infectado puede constituir uno de los factores determinantes de la evolución del perfil de infección inicial indeterminada hacia los polos asintomático o sintomático.

Otros factores también pueden contribuir para el desarrollo de resistencia a la LVA, tales como la exposición a la picadura de la hembra del insecto vector de la enfermedad –de la especie Lutzomyia longipalpis–, pero no infectada por el L. (L.) i. chagasi.

“Estudios indican que, al exponerse a la picadura del flebotomino no infectado, los habitantes de un área endémica de la enfermedad pueden desarrollar una inmunidad baja, pero continua, que puede conferirles una cierta resistencia en el transcurso del tiempo”, dijo Cláudia Maria de Castro Gomes, investigadora de la FMUSP y otra investigadora principal del proyecto.

Nuevos frentes de investigación

En otro frente de investigación, los científicos apuntan a comprender mejor los factores inmunológicos relacionados a la gravedad de la LVA, con miras a disminuir la mortalidad causada por la enfermedad. Este estudio también integra el Proyecto Temático y cuenta con la colaboración de Mônica Gama, docente de la Universidad Federal de Maranhão (Ufma).

En dicho estudio se investigó la relación entre las manifestaciones clínicas –tales como los signos de gravedad definidos en protocolo clínico terapéutico del Ministerio de Salud– y el perfil de citocinas de sangre periférica de niños atendidos en un servicio de referencia en el estado de Maranhão.

Los investigadores demostraron que la severidad de la enfermedad se encuentra asociada con los bajos niveles de la citocina IFN-gama y los elevados niveles de IL-10.

“Los resultados del estudio demostraron que la IL-10 está directamente relacionada con la gravedad de la leishmaniasis visceral cutánea, porque fue la citocina que apareció de manera más predominante en los niños con sintomatología de severidad de la enfermedad”, dijo Gomes.

Los científicos también realizaron estudios experimentales in vitro y in vivo con especies de primates neotropicales, para evaluar la susceptibilidad de los animales a la infección por L. (L.) i. Chagasi.

El primate Sapegus apella exhibió una respuesta de los anticuerpos IgG específica a partir del tercer mes de infección, y test de hipersensibilidad tardía (DTH) positivo.

“Constatamos que los primates constituyen buenos modelos para estudiar mejor la resistencia a la infección”, afirmó Laurenti.

Según los investigadores, Brasil es uno de los mayores focos de leishmaniasis, y registra más del 90% de los casos de LVA en Latinoamérica, con alrededor de 3mil casos anuales.

Pese a que los aspectos más importantes de la LVA ya se conocen, la enfermedad no está todavía efectivamente controlada, en razón de su complejidad clínica y epidemiológica.

“Hasta la década de 1980, observábamos que la leishmaniasis visceral se encontraba restringida a las áreas más secas del Brasil, como el nordeste. Hoy en día, en razón de factores tales como la expansión de la urbanización, notamos que, pese al esfuerzo de control de la enfermedad, la misma se está expandiendo hacia otras regiones del país”, dijo Corbett.

El artículo intitulado A prospective study on the dynamics of the clinical and immunological evolution of human Leishmania (L.) infantum chagasi infection in the Brazilian Amazon region (doi: 10.1016/j.trstmh.2010.05.002), de Silveira y otros, puede leerse en la revista Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, en la siguiente dirección: www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0035920310001112.

Y puede leerse el artículo A cross-sectional study on the clinical and immunological spectrum of human Leishmania (L.) infantum chagasi infection in the Brazilian Amazon region (doi: 10.1016/j.trstmh.2009.06.010), de Crescente y otros, en la revista Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, en: trstmh.oxfordjournals.org/content/103/12/1250.abstract?sid=362afa22-bbbd-4c98-9089-f714b064c209.

En tanto, el artículo A longitudinal study on the transmission dynamics of human Leishmania (Leishmania) infantum chagasi infection in Amazonian Brazil, with special reference to its prevalence and incidende (doi: 10.1007/s00436-008-1230-y), de Silveira y otros, puede leerse en la revista Parasitology Research, en: link.springer.com/article/10.1007%2Fs00436-008-1230-y#.

El artículo intitulado Severe visceral leishmaniasis in children: the relationship between cytokine patterns and clinical features (doi: 10.1590/0037-8682-0203), de Gama y otros, puede leerse en la Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, en www.scielo.br/scielo.php?pid=S0037-86822013000600741&script=sci_arttext.

Y el artículo Suscetibility of Cebus apella monkey (Primates: Cebidae) to experimental Leishmania (L.) infantum chagasi-infection (doi: 10.1590/S0036-46652011000100008), de Carneiro y otros, puede leerse en la Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo, en: www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-46652011000100008.