Pese al avance terapéutico, los casos de candidemia aún tienen una alta tasa de mortalidad en Brasil

Un estudio realizado en la Universidad Federal de São Paulo revela que el 20 % de los pacientes infectados con Candida en el torrente sanguíneo no son tratados. Entre los atendidos, mueren al menos la mitad de ellos. Los autores advierten acerca de la necesidad de mejorar las técnicas de diagnóstico

Por Ricardo Muniz  |  Agência FAPESP – En un artículo publicado en el Journal of Fungi, se analizó la infección provocada por hongos del género Candida en el torrente sanguíneo comparando datos de 2010/2011 y 2017/2018 en Brasil, y se demostró que el país aún exhibe tasas de mortalidad extremadamente elevadas, pese a los avances en las prácticas terapéuticas. La candidemia es la infección fúngica invasiva hospitalaria de mayor prevalencia en el mundo, con una incidencia que varía de 0,33 a 6,51 episodios por cada mil internaciones.

Este análisis comparativo contó con el apoyo de la FAPESP y se realizó con datos de 11 hospitales públicos y privados y un total de 616 casos, de los cuales 369 correspondieron al primer período y 247 al período más reciente. La aplicación de antifúngicos del tipo de las equinocandinas se intensificó: pasó del 13 % al 41 %, pero esto no generó reflejos en los índices de mortalidad, lo que constituye una advertencia acerca de la necesidad de observar otros factores.

“Afrontamos el problema del diagnóstico tardío, el cual aún depende exclusivamente del hemocultivo y requiere de tiempo para el crecimiento y la identificación del hongo en el laboratorio. La sensibilidad de este método es baja: hasta el 50 % de pacientes pueden recibir un examen negativo con respecto a la presencia de la enfermedad. El tiempo es crucial para la sobrevida de los pacientes y debemos acortarlo desarrollando mejores técnicas no dependientes de cultivos, lo que comprende el diagnóstico molecular y mediante biomarcadores”, apunta Caroline Agnelli, primera autora del artículo, doctoranda en enfermedades infecciosas y parasitarias en la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp).

Asimismo, llama la atención en el trabajo el índice de personas que no llegan a ser tratadas. “De cada diez individuos, a dos ni siquiera se los trata debido a la carencia de recursos diagnósticos, y al menos la mitad de los tratados mueren. Para hacerse una idea, los datos recabados por colegas de la ciudad de Porto Alegre [en el estado del Rio Grande do Sul] en más de 120 centros médicos de Latinoamérica demuestran que solamente uno de cada diez hospitales posee recursos suficientes como para concretar un buen abordaje diagnóstico en micología médica, y esto vale para diversas infecciones fúngicas”, advierte el profesor de la Unifesp Arnaldo Colombo. 

Para los investigadores, este estudio muestra que pese al vasto conocimiento existente sobre la historia natural de infecciones invasivas provocadas por Candida –al contrario de otros hongos desatendidos–, no ha habido una disminución de la mortalidad. “El pronóstico del paciente es multifactorial, pero tenemos el conocimiento acerca de qué puede marcar la diferencia. Son medidas como el comienzo temprano de la aplicación del antifúngico combinado con el control oportuno y eficaz de la fuente de infección, lo que incluye el retiro del catéter venoso central”, explica Agnelli.

La candidemia es una complicación que generalmente aparece en los pacientes críticos, hospitalizados durante largos períodos fundamentalmente en unidades de terapia intensiva, con administración de antibióticos de amplio espectro y corticoides, o que requieren algún proceso invasivo como diálisis o procedimientos quirúrgicos, especialmente abdominales. La utilización del catéter venoso central constituye uno de los factores de riesgo, pero la proporción de retiro precoz en los casos de candidemia permaneció ubicada por debajo del 50 % en el transcurso de los años estudiados. “Aun cuando la decisión del retiro debe ser individual por motivos de seguridad, gravedad de la enfermedad o condiciones clínicas, constituye una medida que debe priorizarse siempre que sea posible para la concreción de un mejor pronóstico”, afirman los investigadores.

Cabe remarcar que el hongo que causa la candidemia hospitalaria es el mismo que coloniza naturalmente el tracto gastrointestinal, bastante conocido especialmente por las mujeres porque causa candidiasis vaginal. “Es inofensivo cuando se está con una buena inmunidad y fuera del contexto de una hospitalización. Pero en el ambiente hospitalario existen factores que promueven la transición de la colonización a la enfermedad invasiva, como la administración de antibióticos, por ejemplo, que favorecen la disbiosis que reduce la microbiota bacteriana y aumenta la población de Candida, así como la realización de procedimientos médicos invasivos para el tratamiento del paciente. Frente a condiciones asociadas a la baja inmunidad y al ambiente hospitalario, el escenario de “vivir con el enemigo” de manera sana se transforma en vivir con el enemigo en forma crítica”, explica Colombo.

El cambio de perfil y otros estudios

Los índices de mortalidad fueron inaceptablemente altos y permanecieron inalterables a lo largo de los años del estudio, pese al uso más amplio de equinocandinas. Para los autores, esto probablemente se encuentra asociado al cambio en la población de riesgo y a estrategias que pueden mejorarse. “Hubo un cambio en el perfil. Nos percatamos que la edad no aumentó, pero la calidad del envejecimiento de los pacientes es distinta: últimamente tienen más comorbilidades, y llegan habiendo tenido más internaciones anteriores”, pondera Agnelli.

Los pacientes de ambos períodos tenían una edad promedio similar (62 y 65 años) y no se registró una diferencia significativa en la gravedad clínica inicial. Pero en los años más recientes se duplicó la cantidad de los que presentaban más de tres comorbilidades (un 29 % ante un 16 % en 2010) y en proceso de diálisis (un 15 % ante un 8 % en 2010). Los pacientes del período más reciente presentaron candidemia más rápidamente y un 40 % llegaba con historia clínica de otras internaciones (ante un 21 % en 2010).

“Tenemos una tasa de mortalidad con 14 días de infección de alrededor del 35 %, y aproximadamente la mitad de los casos en 30 días. Es algo muy elevado y desde hace algunos años nos preguntamos la razón de ello al compararlas con las tasas de otros países”, destaca Colombo, al hacer referencia a un estudio realizado en colaboración con España. Los pacientes europeos exhibieron índices de mortalidad significativamente menores, pese a tener más edad que los brasileños. “Aparte del diagnóstico, quedó claro que ellos retiran el catéter más rápidamente, con un control de foco eficaz, y administran el antifúngico correcto también más tempranamente. Es decir, todo el protocolo de sepsis bacteriana tan conocido en las unidades de terapia intensiva suele ser omitido cuando se trata de infecciones causadas por hongos en Brasil. El tiempo para el comienzo del manejo terapéutico es crucial para el pronóstico del paciente y este estudio permite ver esto muy bien”, añade Agnelli.

Desde hace algunos años, Colombo y su grupo se dedican al estudio de la epidemiología, las buenas prácticas terapéuticas y la emergencia de patógenos resistentes. Ahora el investigador coordinará un Centro de Investigación, Innovación y Difusión (CEPID) de la FAPESP que tendrá por objeto estudiar el tema de la resistencia antimicrobiana: el Instituto Paulista de Resistencia a los Antimicrobianos (Proyecto ARIES) reunirá a más de 30 investigadores participantes y diez centros de investigación de diversos países, a los que se sumarán colaboradores de la gestión pública y del sector privado (lea más en: agencia.fapesp.br/41106).

La metodología y los retos

Los datos se recabaron con base en la confirmación de la infección por cándida mediante un protocolo de monitoreo de laboratorio de rutina, que incluyó datos demográficos, condiciones médicas, factores de riesgo y condiciones asociadas a la candidemia, tales como la administración de antibióticos de amplio espectro, la quimioterapia, la administración de corticoesteroides, cirugías previas, cirugía abdominal, catéter venoso central, nutrición parenteral, identificación de las especies de cándida, gravedad clínica, antifúngicos prescritos, el tiempo para el comienzo del tratamiento, el tiempo para la remoción del catéter y la mortalidad en 14 y 30 días de hemocultivo positivo. La especie se analizaba en el laboratorio local y el material se enviaba al Laboratorio Especial de Micología (Lemi) de la Unifesp para su confirmación.

Este trabajo de vigilancia epidemiológica se viene realizando desde hace mucho tiempo con la colaboración de los hospitales, lo que permite establecer la similitud entre las fichas clínicas. “Pero no es sencillo recabar esos datos con precisión. Existe todo un proceso de seguimiento y auditoria, un análisis muy criterioso para fusionar bancos de datos y efectuar comparaciones correctas”, explica Colombo. “La tecnología aún no ha evolucionado tanto como para facilitar la fusión de dos bases. Es necesario revisar constantemente los criterios para alinear todo y hacer que las poblaciones, las muestras y las variables sean comparables”, destaca Agnelli.

Puede leerse el artículo intitulado Prognostic trends and current challenges in candidemia: A comparative analysis of two multicenter cohorts within the past decade en el siguiente enlace: www.mdpi.com/2309-608X/9/4/468.